中国《慢性乙型肝炎防治指南》已于近日颁布，该指南的制定在我国乙肝防治历史上有重要意义，是第一次与国际指南进行了接轨，也是第一次充分采用了循证医学的原则进行了指南的制定。但此前，美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)以及亚太肝病学会（APASL）已分别有乙肝指南面世。撇开总体上的异同点比较，本文仅就三大国际指南与中国指南中涉及慢性乙肝携带者的定义作一探讨。

　　一、国际指南与中国《指南》对于 HBV携带者的定义

　　HBV感染的临床谱复杂，从亚临床型至急性症状性肝炎（少数表现为爆发性肝炎），从非活动性HBV感染、组织学严重程度不同的慢性肝炎乃至肝硬化以及慢性乙肝的各种并发症不等。

　　刚刚颁布的中国《慢性乙型肝炎防治指南》中将 HBV感染分为：

　　(一) 慢性乙型肝炎

　　1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎

　　2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎

　　(二) 乙型肝炎肝硬化

　　(三) 携带者

　　1．慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。

　　2．非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数 (HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。

　　(四) 隐匿性慢性乙型肝炎

　　此次指南修订中较为突出的是首次在我国的权威文件中将慢性乙肝分为 HBeAg阳性与HBeAg阴性慢性乙肝，其次是将携带者再细分为慢性HBV携带者与非活动性HBsAg携带。

　　将慢性乙肝分为 HBeAg阳性与HBeAg阴性慢性乙肝是当前循证医学的发展发现两者在预后、治疗应答方面存在巨大差异，分之自无疑义，但对于携带者的说法各大指南却不尽相同。

　　欧洲肝病学会（EASL）版指南指出：“慢性乙型肝炎可依据 HBeAg阳性或抗HBe阳性分为两型。…… 非活动性HBsAg携带状态的特点为血清HBsAg和抗HBe阳性，HBeAg阴性，HBV DNA水平很低或不能测及，转氨酶正常，肝组织学检查不能发现或只有轻微坏死性炎症和纤维化，但经历多年慢性肝炎后才转变为非活动性携带状态者，也可能存在肝硬化。”

　　美国肝病学会(AASLD)则是这样解释的：“慢性乙型肝炎系由于乙型肝炎病毒持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症,可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎”，“非活动性HBsAg携带状态肝脏有持续的HBV感染但没有明显的进行性坏死性炎症，诊断标准为HBsAg阳性＞6个月，HBeAg阴性,抗HBe阳性，血清HBV-DNA＜10⁵cp/ml，ALT/AST水平持续正常，肝活组织检查没有明显的肝炎(坏死炎症评分＜4)。”

　　2005版最新亚太乙肝共识未对HBV感染作具体定义分类，但提到：“HBeAg血清转换后有高达85%病人可伴有临床缓解（非活动慢性HBV感染）。然而，由于HBeAg反复或发生HBeAg阴性、HBV DNA阳性的肝炎，可再度激活或为活动性肝炎。”可见将活动与非活动HBV感染作为其主要分类方法。显然是将活动性HBV感染又分为“HBeAg阳性慢性乙肝”与“HBeAg阴性慢性乙肝”。但未将HBeAg阳性和/或抗HBe阳性的乙肝病人归于何处。

　　我国 2000年西安会议版“病毒性肝炎防治方案”对肝炎进行了严重程度的分类。在病原学上则指出“慢性乙型肝炎的诊断：临床符台慢性肝炎．并有一种以上现症HBV感染标志阳性”。

　　“慢性HBsAg携带者的诊断：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月上者”。当时我国的HBV DNA检测还相当不成熟，提出以上观点已经难能可贵。

　　二、三大国际指南对于 HBV携带定义的异同及其内在联系

　　从以上回顾可见，美国、欧洲以及亚太指南对于分类并未辟出特殊篇幅予以叙述，但字里行间均可见将乙肝分成2种，一种是活动性的，另一种为非活动性的，活动性又可分为HBeg阳性与HBeAg阴性慢性乙肝。从这一点来看，无论我国新指南，甚至2000年版的方案（除未提到HBeAg阳性与HBeAg阴性的分类外）都是一致的。

　　值得商榷的是“携带者”的定义。依照“carrier”的意思只是携带病毒而言，故国外很多文献都将“HBV carrier”与“HBV 感染”作同一解释。故有“非活动性HBsAg携带状态”（AASLD）与“非活动性HBsAg携带”（EASL）以及“非活动性HBV 感染”（APASL）一说，涵义大同小异，相似处在于三个指南均将“非活动性”定义为“HBeAg阴性，HBV DNA水平很低或者测不出”，而HBeAg阳性（无论肝功能正常与否）与HBeAg阴性（肝功能异常，HBV DNA阳性）则应归于慢性乙肝。这与我们传统意义上的非活动仅看肝功能是否异常是不同的，主要是考虑了HBV DNA的水平。

　　三大指南的不同之处在于， AASLD与EASL是同一名词（非活动性HBsAg携带），APASL又是一个说法（非活动性HBV感染），那么是“HBsAg 携带”的说法合理呢，还是“HBV感染”的说法确切呢？

　　如果从“传染病学意义上的携带者”本义出发作理解，“携带者”应该是指（1）体内存在特异性的病原；（2）是传播疾病给他人的潜在传染源；（3）没有明显的临床疾病表现。我国指南对携带者进行细分的原因是就是因为对于乙肝来说，前2点是符合的，但第三点却需要仔细评估。因为现在多把血清HBsAg阳性持续6-12个月的患者视为慢性HBsAg携带者。事实上，慢性HBsAg携带者的临床、生化、血清学以及组织学的表现却千差万别。某些患者表现为严重的进展性的肝病，而另外一些表现为无症状或仅轻微的生化和组织学异常。某些具有高度传染性，而另外一些却极少传播疾病。而且流行病学追踪调查发现，一些偶然查到的无症状性HBsAg阳性患者尽管没有任何临床症状，但已经有生化以及组织学异常的肝病证据。

　　因此，笔者也认为“慢性HBsAg携带”的术语不合适，应以更特异的术语“慢性HBV感染”来取代。

　　三、对中国《指南》的 HBV携带定义的分析

　　无论是国际指南中提及的“非活动性HBsAg携带状态”还是“非活动性HBV感染”，都未纳入“血清HBsAg和HBV DNA阳性HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常”这一类患者（中国《指南》定义为慢性HBV携带）。若依照国际三大指南对于非活动性的定义（HBeAg阴性，HBV DNA很低或者低于检测值），应该不属于“非活动性携带”或者“非活动性HBV感染”。

　　但是我国肝病或者传染病医生长期有将“1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常”的患者视为“非活动性”的习惯（见西安会议版“病毒性肝炎防治指南”）。可能是基于此，我国新版指南在国际指南与中国传统指南间选择了第三条路，也就是将携带者细分为“慢性HBV携带者，指血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常 。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗”以及“非活动性HBsAg携带者，指血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数 ( HAI) <4或其他的半定量计分系统病变轻微 ”。

　　也就是说，我国新版指南沿用了携带者的概念，同时将携带者分为“慢性 HBV携带”与“非活动性HBsAg携带”的概念（也使用非活动性HBsAg携带者），这在定义携带者方面作了有创造性的工作，但笔者认为在临床应用中的实际意义有限，而且使得广大临床医生在理解上造成混淆，在指导临床时存在较大问题。

　　其一：从命名上看，将“携带者”分为“慢性HBV携带者”与“非活动性HBsAg携带者”的说法不正确。因为国际上较为普遍地将“HBV carrier”与“HBsAg carrier”视为同一概念，非活动性HBsAg携带者应该属于“慢性HBV携带者”的类别之中，这两个类别并列是不恰当的。

　　其次，将“携带者”中分出“非活动性HBsAg携带者”的与“慢性HBV携带”两类，两者的主要区别乃是在于HBeAg是否阳性以及HBV DNA水平是否阳性，相同之处则在于“无肝病活动的，组织学检查基本正常”。但在分类上非常容易混淆，与国际惯例也不符，与我国传统的“慢性HBsAg携带”也不符，因为传统的“HBsAg携带”无疑含有“非活动性HBsAg携带”的类型。因此，EASL虽然有“非活动性HBsAg携带”一说，而且定义也与我国新版指南相似，即“非活动性 HBsAg携带状态的特点为血清HBsAg和抗HBe阳性，HBeAg阴性，HBV DNA水平很低或不能测及，转氨酶正常，肝组织学检查不能发现或只有轻微坏死性炎症和纤维化，但经历多年慢性肝炎后才转变为非活动性携带状态者，也可能存在肝硬化。 ”但他们并未另外分出一类“慢性HBV携带者”，这在定义上仍然是清晰的，这主要是基于欧洲的乙肝自然史考量作出的定义，在欧美，HBeAg阳性者多划入慢性乙肝。

　　其三：把“ HBeAg阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限”的内涵（EASAL的观点）引入非活动性HBsAg携带者这个概念中对于我国以及其他亚太地区并不妥当。因为亚太区的乙肝自然史中出现自发HBeAg血清转换的患者比例低，就是出现这样的状态我们多半也不能预测任何一个患者可以长期保持这样的状态，如果沿用EASL的“非活动性HBsAg携带”事实上是指一种预后良好的状态，这在亚太区应该说是带有误导性的一个术语，应用并不合适。因此APASL也仅提到“非活动性HBV感染”的概念，未特别列出“慢性HBV携带”的定义。

　　目前进一步对亚太地区获得 HBeAg血清转换后的非活动性HBsAg携带状态的患者进行长期追踪发现，有相当部分的患者或出现HBeAg逆转，或表现为HBeAg阴性肝炎，部分患者则继续进展为肝硬化。台湾的追踪研究发现，50％的慢性无症状携带者最终死于晚期肝病。甚至于一些获得HBsAg血清转换的病人仍可在今后出现严重的肝病并发症。因此，应该对是否沿用“非活动性HBsAg携带”的术语进行仔细的探讨。真正意义上的“非活动性HBsAg携带”应该是没有临床、生化或组织学的肝病证据，在靶器官中检测不到HBV DNA（如肝脏以及可存在病毒复制的肝外组织）。

　　针对我国以及亚太地区的特点，慢性HBV感染并非一个静态的疾病，而是呈长期的动态变化。慢乙肝的个体可以从一个状态转向另一个状态，也可再转回原来的状态，这种转换可以发生多次。非活动性携带状态可在任何时候转换为活动性肝病，但可没有症状或体征。“慢性HBV携带”与“非活动性HBsAg携带状态”的术语存在诸多混淆的地方,是否以“非活动性慢性HBV感染”概括之更为合适? 若要再细分，则可进一步分为“复制活跃”与“复制不活跃”两类在定义上会更为清晰？如此种种，实有待于指南颁布后在实践中予以体会及讨论。