【关键词】 肝病，终末期； 诊断； 治疗
Diagnosis and treatment of end-stage liver disease JIA Ji-dong.
【Key words】 End-stage liver disease; Diagnosis; Therapy
【First author's address】 Liver Research Center, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical Univeristy, Beijing 100050, China
Email: jiajd@ bddc-bfh.com.cn
终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）并无严格的定义，文献中多用来泛指各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。这与2006年《肝衰竭诊疗指南》中规定慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）的定义极为相似：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[1]。因此，在大多数情况下认为ESLD大致相当于失代偿期肝硬化所致的慢性肝衰竭。但请注意不要与2000年《病毒性肝炎防治方案》中的慢性重型肝炎相混淆，后者在2006年《肝衰竭诊疗指南》中被称为慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute/subacute on chronic liver failure）[1]。
目前在我国，ESLD最常见的病因为CHB，但近年来慢性丙型肝炎、酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎以及肝豆状核变性等过去认为少见的疾病也不断增加。判断这些疾病是否已进入ESLD阶段，主要依靠临床上是否已出现腹水、肝性脑病及食管胃底静脉曲张破裂出血等失代偿期的严重并发症，以及是否有明显血清Alb降低、胆碱酯酶活力降低、胆红素升高（应除外主要由胆汁淤积引起者）、PT延长等肝细胞功能衰竭的征象。
为判断ESLD的严重程度，曾广泛应用Child-Turcotte-Pough（CTP）评分系统。其优点为指标简明、计算容易，但其缺点是包括了腹水、肝性脑病等主观指标，而且仅分为A、B、C三级或5~12分，不能进一步区分在同一类别和同一计分患者肝脏功能状态[2]。1992年Mayo Clinic学者为预测经颈静脉肝内支架门腔分流术后的脑病发生率而创立了终末期肝病模型（MELD）计分系统。本模型仅包括血清胆红素、肌酐水平及凝血酶原国际标准化比（INR）等客观指标，其所得计分为连续变量而且范围较大，在不同病因和不同地区人群中进行了广泛验证，因而能够比CTP计分更精细地反映患者的生存情况[2]。自2002年美国采用MELD计分作为分配供肝的依据后，肝移植等待名单人数下降、等待时间缩短、等待名单中患者的病死率下降。现在，MELD也被用来预测慢性肝病患者的生存及对大手术的耐受情况[2]。我国学者对此模型也进行了验证，多数认为本模型能比较准确地预测肝硬化或重型肝炎患者的预后[3, 4]。
目前ESLD的治疗主要针对各种肝硬化的并发症[5]，美国肝病学会等学术组织先后发表了有关腹水（包括自发性腹膜炎、肝肾综合征）[6]、肝性脑病[7]、食管胃底静脉曲张破裂出血[8]的临床指南或共识，这对规范临床治疗很有帮助。
近年在ESLD肝细胞功能衰竭的治疗方面也取得了一定进展。许多临床研究表明，抗病毒治疗可改善失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的白蛋白、胆红素及凝血酶原时间等肝细胞功能指标，并可以改善短期生存、延缓肝移植。因此，国内外的权威临床指南或共识[9-11]均建议对有活动性HBV复制的失代偿期肝硬化患者，给予抑制病毒作用强而且耐药率低的核苷（酸）类似物长期治疗。
目前肝移植仍是治疗ESLD的最有效手段。我国临床肝移植进展很快，其术后3~5年生存率逐渐达到了国际水平[12]。近年来，我国卫生主管部门在器官移植领域加强了法规、伦理等方面的管理，并已实行较为严格的准入制度；通过交流与对话逐渐得到了国际社会的理解认可[12]。为适应这一发展趋势，肝脏内科医生应该积极、认真地学习有关肝移植的知识，并尽快掌握肝移植的时机、术前评估及术后的内科管理等专业技能。
人工肝支持系统一直是肝衰竭治疗领域里的研究热点之一。2003年国外的一篇荟萃分析未能确定生物人工肝支持系统治疗肝衰竭的临床效果[13]。2004年发表的一项前瞻性、随机、多中心临床研究显示，生物人工肝（利用猪肝细胞的HepatAssist系统）治疗组和对照组患者30 d的总体存活率差异无统计学意义，但亚组分析表明本系统对治疗急性(亚急性)肝衰竭可能有一定效果[14]。2005年美国肝病学会《急性肝衰竭处理意见》[15]认为所有的这些肝支持系统都还处在实验研究阶段，因此不推荐临床常规用于治疗急性肝衰竭。非生物型人工肝已在我国临床广泛应用，据报道有较好疗效[16]。因此，在正确掌握适应证的前提下,合理的、规范地应用人工肝支持系统，将其作为过渡到肝移植的桥梁，可能有助于提高ESLD的总体临床疗效。
干细胞生物学的兴起为ESLD的治疗带来了新的希望。肝细胞有很强的再生能力，是通常情况下肝脏再生的主要来源；在肝脏严重受损而且肝细胞再生受到抑制的情况下，肝脏卵圆细胞能够发育为肝细胞和胆管上皮细胞，因此被认为是肝脏内的干细胞或前体细胞。有学者认为骨髓干细胞也可以分化为肝细胞，亦有临床应用治疗慢性肝衰竭的报道[17]。但最近国外学者通过一系列严格的实验，未能证明鼠类骨髓干细胞可分化为肝细胞、胆管细胞或卵圆细胞；他们认为肝脏的细胞移植疗法可能需要来源于上皮的定向干细胞（如肝卵圆细胞）或胚胎干细胞[18]。可喜的是，最近我国学者发现人的胚胎干细胞可以被定向诱导分化为肝细胞[19]，这为干细胞移植治疗肝衰竭包括终末期肝病提供了良好的研究平台。但尚须克服一系列理论和技术上的难题，才能真正将肝细胞或肝干细胞用于肝衰竭的临床治疗。
参 考 文 献
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