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慢性肝病和门静脉高压症的临床进展 |
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| 作者：佚名 文章来源：不详 点击数： 更新时间：2002-6-3 12:54:36 |
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顽固性腹水和肝肾综合征
1.顽固性腹水
泰国Chutaputti指出目前已接受的关于顽固性腹水(RA)的治疗包括：
◆ 大量放腹水并补充白蛋白(LVP)；
◆ 经颈静脉肝内门体分流(TIPS)；
◆ 腹膜腔-静脉分流；
◆ 肝移植。
上述第一种方法在放腹水>5 L后补充6-8 g/L白蛋白，但如放腹水<5 L，可以用代血浆代替白蛋白扩容以节约费用。
已有14项研究包括358例肝硬化RA病人入选(53% Child B，43% Child C)，TIPS明显地降低了门脉压力(从29.4降至21.8 mmHg)，其中69％病人治疗后腹水消失或不再需要LVP，98％病人治疗后仍需要利尿剂，但剂量减少，46％发生肝性脑病，内科治疗有效。支架无功能发生率8%-27％，虽然TIPS可以缓解RA病人症状，但一年生存率仍十分差，因此TIPS治疗顽固性腹水对于准备做肝移植病人是一种可选择的方法。
用Leveen管进行腹膜腔-静脉分流已有30多年，虽然其效果同LVP，但副作用较多，管腔阻塞率1年内高达50％。因此仅推荐用于有多次腹腔手术(做LVP不安全)或病人不愿多次入院做LVP以及不准备做肝移植的病人。
2.肝肾综合征
自发性细菌性腹膜炎(SBP)病人第一天用白蛋白1.5 g/kg，以后3天1 g/kg可减少肝肾综合征(HRS)发生率。如有HRS，内科处理包括用Ornipressin 2 u/h加白蛋白1 g/kg，以后维持20-60 g/d，共15天，8例HRS病人均显示肾功能明显改善，但3例由于缺血性并发症停用。特利加压素加或不加白蛋白也显示出相同作用。目前还需要大样本临床试验来证实，不过有一点即提示HRS是可以用药物逆转的。TIPS显示约75％病人可改进肾功能，与不做TIPS比生存期有改善。HRS病人做肝移植后常需要术后血透并比无HRS病人医院死亡率增加，但长期存活率仍较好，3年达60％，轻度低于无HRS者。
肝硬化门脉高压合并食管静脉出血
由于肝硬化合并上消化道出血死亡率仍居高不下，对于消化内科和外科医师来讲仍是一项挑战。许多因素认为与其高死亡率有关：门脉压力太高引起的大量出血、较差的肝脏代偿功能、凝血机制障碍、合并肝细胞肝癌等。由于大量出血的常见原因是胃食管静脉破裂，因此复苏、纠正凝血因子障碍、内镜治疗以及其他的干预措施常需同时进行。临床随机对照试验显示用生长抑素类药物与内镜治疗联合应用在控制急性食管静脉出血时效果最好，由于药物副作用小，在怀疑由于食管静脉破裂引起出血者中越早使用越好。因为可暂时控制活动性出血，并使内镜治疗容易成功，奥曲肽由于其半衰期较长在一些很难静脉维持点滴的急症病人中较方便使用。
为了明确诊断出血部位以利有效治疗，诊断性内镜检查越早进行越好。
对于大出血病人，内镜检查前应该补充血容量，并保持气道通畅。香港中文大学钟尚志教授介绍了他的经验：在活动性大出血病人，大量血积在胃底与贲门，使内镜视野模糊不清，此时应尽可能将积在胃底的血吸干净。可以让病人靠起来一些，使积留在食管和胃底的血由于重力往下流，这样才有机会看清出血点。有时可以让病人向右侧睡以看清胃底。大多数情况下，特别是用了生长抑素类药物，内镜检查时出血已经停止。如果经过仔细检查，除见到曲张静脉外不能找到其他可引起出血的病变如溃疡、食管贲门粘膜撕裂，此时也可认为出血原因是由曲张静脉破裂出血引起。
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