临床特征和PSC的胆管造影改变,他们满足重叠综合征的标准。然而,炎症性肠病一般缺如;既无生化上也无组织学上的胆汁郁积;对糖皮质激素治疗的效应类似于典型的I型AIH。结果,他们与成人中报道的AIH－PSC综合征不同,最好独立分类,直至其真正的性质得到完全确定。
另一诊断问题是有AIH、胆汁郁积表现、AMA血清学阴性和正常胆管造影的成人患者,因为他们可能有小胆管PSC或自身免疫性胆管炎(AIC)。血清碱性磷酸酶活性升高或血清碱性磷酸酶和谷草转氨酶的比值(ALP:AST)超过1.5提示存在AIH－PSC重叠,特别是肝活组织检查证实胆管改变和存在炎症性肠病时。国际自身免疫性肝炎小组已修改积分系统以便将PSC患者从AIH中分离开,主要是通过ALP:AST比值在1.5～3.0之间不计分,如果比值超过3.0则总分减2分。目前,小胆管PSC和AIC间仅有的临床区别是炎症性肠病的存在与否。
AIH－PSC变异型尚无确立的治疗(图1)。糖皮质激素治疗在有些患者中可使血清转氨酶水平恢复正常,改善组织学炎症反应。在其他患者中,糖皮质激素治疗无效。治疗是经验性的,应该适合杂交综合征的主要表现。血清碱性磷酸酶水平低于正常2倍的患者对糖皮质激素可能有效。主要以胆汁郁积为主的患者,可考虑使用熊去氧胆酸,但传统剂量在PSC中治疗一般无效。糖皮质激素和熊去氧胆酸联合治疗疾病的所有方面,直觉上是最吸引人的治疗(图1)。但其价值尚不肯定,两种不同的无效治疗在同时使用时就能成功的可能性不大。
AIH和病毒性肝炎
AIH据定义为非病毒性疾病,但病毒感染和自身免疫应答间有相关性。在慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染中常见自身抗体。确实,ANA和/或SMA见于20％～40％的慢性乙肝和丙肝患者;在6％成人和10％儿童慢性丙肝患者中可检测到抗LKM1;13%慢性丁型肝炎患者见有抗LKM3抗体;病毒抗原诱导(冷球蛋白血症)或自身抗原诱导性的免疫疾病(自身免疫性甲状腺炎,Sjogren综合征)常共存;糖皮质激素在有些患者中可能有效。在大多数患者,病毒成分为主,这些患者最好称为“伴有自身免疫特征的慢性病毒性肝炎”并进行相应的治疗。偶尔以自身免疫特征为主,同时的真正病毒感染是间发性或病因性,但对疾病的衍续并不重要。后面这些患者组成AIH和真正病毒感染的重叠综合征(表1)。这些诊断要求典型AIH的临床、实验室和组织学特征。
AIH-病毒性肝炎重叠的对象是有高滴度的SMA和/或ANA(滴度31:320)和高g球蛋白的患者(表1)。这些患者一般为HLA DR3阳性,肝组织学检查发现中至重度界板性肝炎伴或不伴全腺性肝炎。抗LKM1的滴度在伴或不伴慢性丙型肝炎的患者中无差异,任何滴度的抗LKM1均提示AIH－病毒性肝炎重叠综合征。AIH－病毒性肝炎变异型患者一般没有病毒感染的组织学特征如脂肪肝和汇管区淋巴细胞聚集(图1)。
有很多研究显示偶尔AIH－病毒性肝炎重叠综合征患者对糖皮质激素有治疗效应(图1)。干扰素治疗加重炎症活动度或使自身免疫表现恶化的个案报道,使该治疗只在高度选择的病例中显得较为合理。干扰素治疗期间恶化的病例极少见,在无确定AIH的患者中常规小心使用糖皮质激素并不合适。然而,这些患者在干扰素治疗期间必须密切观察,特别是抗LKM1阳性的患者,以防病情的恶化,幸运的是,AIH-病毒性肝炎变异型很少见,它可能是偶然见到的不同疾病的相加,而不是单一的实体。
自身免疫性胆管炎
自身免疫性胆管炎是一种“偏离”而不是一种“重叠”综合征。胆汁郁积的临床和/或实验室表现和高滴度ANA和/或SMA并存。不能检测到抗线粒体抗体,肝组织检查可见胆管损伤。这一诊断表示无炎症性肠病和/或胆管造影正常(表1)。
以PBC患者作为诊断发现群的回顾性分析强调其与PBC的相似性。在这些研究中,AIC患者在以下方面无法与PBC鉴别:肝组织学检查;胆管上皮上表达丙酮酸脱氢酶复合物;在血液中存在针对2-氧-酸脱氢酶复合物的抗体;临床和实验室特征;对熊去氧胆酸的效应。相反,以AIH患者作为诊断发现群的回顾性分析强调它与AIH的相似性。在这些研究中,自身免疫性胆管炎的患者有ANA和/或SMA,界板性肝炎和汇管区浆细胞浸润,AIH平均积分高,和偶尔在糖皮质激素治疗后改善。
自身免疫性胆管炎可能是异质性的综合征,包括AMA阴性的PBC、小胆管PSC、伴胆管损伤的AIH,AIH与小胆管PSC共存,和各种过渡型。前瞻性研究强调不能将这些患者分类至单一的诊断类型。组织学发现可能无法从PBC或PSC鉴别,患者无法通过临床、实验室、遗传或组织学参数鉴别。相似,对糖皮质激素或熊去氧胆酸的效应变异不一,一般较上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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