受体抗体、肝特异性胞浆抗原I型、抗SLA/LP、和/或核周抗中性粒细胞胞浆抗体的存在,支持可能性诊断。
积分系统便于具有混合表现的患者的诊断,它提供了在不同人群中评估诊断力度的机制。通过衡量综合征的每种组分,可容纳相互矛盾的特征,避免孤立的不一致特征所带来的偏差。最初积分系统的有效性已得到验证,已被用于通过计量和客观的方式评价各种慢性肝病与典型AIM的相似性。
变异综合征
具有AIH和其他肝病特征的患者(“重叠综合征”)或有与确定性AIH诊断不一致的发现(“偏离综合征”)组成变异综合征。这些变异型已被广泛报道,但这些情况的经验仍相对较少,且多为个案报道。标准化的诊断标准尚未形成;各研究机构间的经验尚未进行比较;每种变异型的自然病程尚未确定;治疗方法尚未验证。由国际自身免疫性肝炎小组推荐的积分系统的应用能有效地提供一个诊断模式。然而,尚未验证该途径在敏感性主要的价值是以系统估计发生的频率。18％的自身免疫性肝病患者具有不同于典型AIH、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)综合征的特征,PSC患者常有与AIH并行的特征,这可能混淆诊断。因为它们常见,认识这些变异型很重要;在典型的诊断谱中包含这些疾病可改变疾病行为和对预后的认识;对传统治疗的效应可能改变;它们可能提供典型疾病发病机制的线索。
AIH和PBC
根据临床、实验室和组织学发现,AIH和PBC一般易于鉴别。然而,AIH患者可能有抗线粒体抗体(AMA),包括PBC特异的针对M2抗原的抗体(发生率达8％)。因此,AIH积分系统将AMA血清阳性的阴性分值由－1分增加至－4分。
胆管炎的组织学特征,包括破坏性胆管炎,可能在AIH中也存在,肝组织的铜染色可能为阳性并提示慢性胆汁郁积。AIH的积分系统进一步调整,胆管损伤的阴性分值由－1增加至－3,便于容纳这些发现。
在AIH患者中,存在AMA血清学阳性和胆汁郁积的临床、实验室和/或组织学特征,提示AIH和PBC重叠综合征(表1)。回顾分析提示该变异型发生于5％的AIH患者和19％的PBC患者。疾病行为和治疗效应主要依赖于AIH－PBC重叠中占优势的部分。主要为AIH的患者血清谷草转氨酶水平升高、血清碱性磷酸酶浓度低于正常的2倍、组织学检查中至重度界板性肝炎、和AIH诊断积分高(总分310)。这些患者一般对糖皮质激素有治疗效应。
相反,主要为PBC特征的患者有严重胆汁郁积的特征,表现为血清碱性磷酸酶水平高于正常的2倍、血清g谷氨酰转肽酶浓度至少为正常的5倍、组织学检查为显著的胆管病变(图1)。这些患者一般经糖皮质激素和熊去氧胆酸的联合治疗获得生化的完全效应。环孢素A也被成功地用于一例对糖皮质激素和熊去氧胆酸耐药的患者。
治疗应答可能与治疗开始时PBC的分期和影响AIH预后的遗传易感因子有关。PBC的早期阶段可能缺乏典型的组织学改变而相似于AIH。这些患者可能演变为典型的PBC,但在诊断时他们对糖皮质激素有治疗效应。影响AIH易感性和预后的遗传危险因素可能影响这些具有重叠特征患者的临床表现和对糖皮质激素的效应。“肝炎型”PBC的患者常为HLA B8、DR3或DR4阳性,这些遗传学标志可在所有自身免疫性肝病中共享,对疾病行为有不同程度的影响。
AIH和PBC变异型的诊断算法要求在同一病例中存在三种已被接受的标准中的至少两项(图1)。该诊断模式是人为制定的,其敏感性尚未确立。然而,它可提供可一贯使用的诊断模式。另一可供选择的途径是仅命名那些积分足以诊断可能的AIH(总分310)、血清AMA阳性和组织学检查有胆管炎者为AIH－PBC变异型(图1)。修订AIH的积分系统允许剔除不相容的诊断。然而,更为严格的AIH诊断标准将扩大无诊断性发现的患者,增加变异综合征的异质性。
AIH和PSC
AIH患者有淋巴细胞性、多形性、或纤维性胆管炎组织学改变、并发炎症性肠病和/或对糖皮质激素无效应,应作胆管造影。约41％的患者有PSC的胆管改变,可分类为AIH－PSC变异型(表1)。相似,54％的PSC患者有足以诊断AIH的总分,提示AIH和PSC的共存。2％的这些患者满足确定性AIH的诊断标准。PSC和AIH共有遗传性危险因素(HLA B8、DR3和DRw52),该宿主相关性易感性可能导致相似的临床表现或重疾病间转换。相反,AIH的易感因子HLA DR4,保护不罹患PSC,它的存在不支持变异型中PSC占重要组分。
诊断困难主要发见于儿童和具有正常胆管造影的成人。“自身免疫性硬化性胆管炎”是描述一种具有AIH临床表型但胆管造影异常的儿童疾病。因为这些儿童有AIH的上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
|
