自身免疫性肝炎(AIH)的特征是以女性为主、界板性肝炎、高g-球蛋白血症和自身抗体。该病一般对糖皮质激素治疗效应良好,在18个月内65％的患者获得临床、实验室检查和组织学缓解。在北欧白种人群中,其年发病率为1.9/100,000,流行率为16.9/100,000。在美国,AIH影响100,000～200,000人。它占欧洲肝移植登记处肝移植的2.6%,占美国肝移植的5.9%。
典型自身免疫性肝炎
基于免疫血清学发现,AIH分为三型,然而仅两型间有相互排斥的自身抗体和不同的临床特点。I型AIH是世界范围内最常见的疾病类型,伴有抗核抗体(ANA)和/或平滑肌抗体(SMA)。它影响所有年龄段人群,在北欧和北美白种患者中,它与人类白细胞抗原(HLA)DR3(DRB1*0301)和DR4(DRB1*0401)相关。DRB1*0301和DRB1*0401影响疾病的表达、表现和易感性。与含其他等位基因的患者相比,DRB1*0301阳性的I型AIH白种人患者较年轻,治疗失败机会较高,停药后易复发,较常接受肝移植。相反,与DRB1*0301阳性患者相比,DRB1*0401阳性患者一般年龄较大,常伴发其他自身免疫性疾病,对糖皮质激素效应良好。
II型AIH主要发生于儿童,以抗肝/肾微粒体抗体1型(抗LKM-1)为特点。II型AIH的靶自身抗原是细胞色素单氧化酶P450 IID6(CYP2D6),和位于193～212、257～269、321～351、373～389和410～429肽段的五个抗原位点。主要的抗原位点是257～269肽段,第二常见的识别位点是321～351。多数II型AIH患者含有与上述短线性序列起反应的抗LKM-1,该反应性使之与慢性丙型肝炎患者的抗LKM-1有区别。II型AIH的易感性显然与DRB1*0701有关,然而与HLA B14、DR3和C4A-Q0也有关。免疫性疾病(特别是白斑、自身免疫性甲状腺炎和胰岛素依赖性糖尿病)和器官特异性抗体(抗甲状腺、壁细胞和/或胰岛细胞的抗体)常见。初始研究显示,II型AIH的预后较I型AIH稍差,I型和II型AIH对糖皮质激素的效应答也相似。两型可急性甚至暴发性发作,及时识别和治疗对于控制炎症活动性很必要。
与抗LKM-1相关的AIH也见于15％的自身免疫性多腺体综合征I型(APS1)患者。该综合征由定位于染色体21q22.3的单基因突变引起。APS1基因编码被称为自身免疫调节因子的转录因子,它在胸腺腺上皮细胞和树突状细胞表达,调节自身反应性T细胞的克隆清除,影响自身耐受。外胚层营养不良、皮肤粘膜念珠菌病、多内分泌腺功能衰竭(甲状旁腺、肾上腺、卵巢)、自身抗体的产生和不同综合征组合的AIH,是该病的表现。不象其他自身免疫性疾病,APS1遵循孟德尔遗传规律,基因外显率完全,无II类HLA的相关性和无女性为主导。细胞色素CYP1A2和CYP2A6是APS1的主要肝脏自身抗原,对这些靶抗原的反应活性可将APS1与II型AIH患者区分开。但最近对抗LKM-1阳性AIH和内分泌病患者的研究显示有抗LKM-1P450IID6的反应性,从而使该区别变得模糊。
III型AIH是最不确定的类型,其特点为抗可溶性肝抗原的抗体(抗SLA)。最近,抗SLA被证明与抗肝胰抗体(抗LP)相同,该自身抗体被称为抗SLA/LP。最初描述了其针对细胞角蛋白8和18的反应性,随后提出谷胱甘肽S-转移酶是靶抗原。目前认为一种50kDa肝可溶性蛋白很可能是靶抗原,该抗原可能是转运RNA复合物,参与丝氨酸半胱氨酸参入多肽链(tRNP(ser)sec复合物)。tRNP(ser)sec复合物抗体阳性的患者具有严重的AIH,对糖皮质激素的应差。在I型AIH、II型AIH和ANA/SMA阳性的硬化性胆管炎中,证实对50kDa tRNA相关抗原蛋白的构象表位有反应性。抗SLA/LP阳性的患者具有不能与I型AIH患者区别的临床和实验室特征,他们对糖皮质激素的效应良好。抗SLA/LP是自身免疫性肝炎的另一标志,但不是另一疾病的标志。确实,III型AIH的最初倡导者也很怀疑它的存在。检验抗SLA/LP的主要临床价值是对隐源性慢性肝炎患者进行重新分类。
诊断标准
AIH的诊断标准已由国际小组明确定义并及时更新。确定性诊断要求排除病毒性、药物性、酒精性和遗传性肝病。实验室特征必须证实明显的免疫反应性,肝组织必须至少见有汇管区单核细胞浸润和界板性肝炎。无需6个月来确立慢性病程。瘀胆性的临床、实验室和组织学改变排除该诊断。AIH的可能性诊断要求有与确定诊断相同的组织学发现,但可能免疫反应性较弱,或一定程度暴露于肝毒性药物或酒精。此外,抗唾液糖蛋白[1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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