肝肾综合征(HRS)是指急性或慢性严重肝病患者发生的肾功能衰竭,肾脏病理上缺乏明显的变化,诊断需要排除肝病患者发生肾衰竭的其他原因,如:低血容量、药物性肾中毒、脓毒血症或肾小球肾炎。
诊断标准
国际腹水协会1996年制定的肝肾综合征诊断标准如下:(1)慢性或急性肝病伴进展性肝功能衰竭和门静脉高压;(2)低GFR,血清肌酐含量大于225μM或肌酐清除率小于40ml/分;(3)无休克、细菌感染或最近应用肾毒性药物,无过量体液丢失(包括胃肠道出血);(4)1.5升等渗生理盐水扩容后肾功能不能持续改善;(5)蛋白尿小于0.5g/天,超声显示无尿路疾病;另外常见但不是诊断所必需的症状表现:(1)尿量小于500ml/天;(2)尿钠小于10 mm;(3)尿渗透压大于血浆渗透压;(4)尿红细胞小于50个每高倍视野;(5)血清钠小于130 mm。
临床上有两种类型的HRS。I型又称急性型,肾功能衰竭自行发生且进展迅速,二周内血清肌酐升高至>225μm,肌酐清除率降至<20ml/分。两周内的病死率达80%。多发生于急性肝功能衰竭、酒精性肝炎或肝硬化急性失代偿。Ⅱ型常见于顽固性腹水,肾功能衰竭进展缓慢,可超过数月,生存期长于I型但预后不良。
流行病学
HRS见于肝硬化失代偿住院病人中的4%,一年内累积达到18%,五年达到39%。回顾性分析显示因腹水住院的病人中17%患有HRS,死于肝衰竭的肝硬化病人中50%以上患有HRS,其最常见原因是自发性腹膜炎(SBP),约30%的SBP病人发生肾功能衰竭。然而,有许多病人自发肾功能衰竭而没有促发事件。将来可能把I型分为两个亚型,即有和没有促发事件。
病理生理
HRS的特点是可逆的肾血管收缩和轻度体循环低血压。在该综合征的早期,肾脏结构正常,肾小管功能完整,表现为能潴钠和尿少。HRS者的肾移植至末期肾衰竭而肝脏正常的病人,可恢复正常功能。肾血管收缩的原因不明,可能包括收缩加强和舒张减弱两方面的原因,有三个因素起作用:(1)血流动力学改变导致肾灌注压下降;(2)肾交感神经系统受到刺激;(3)体液和肾血管活性介质合成增加。不同的病人和不同类型的HRS,这三种因素的作用不尽相同。
血流动力学变化
体循环血管舒张是发生血流动力学异常的主要原因。血管舒张提高内脏血流,以及心排出量的代偿性增加,导致平均动脉压下降和反射性兴奋交感神经系统。研究发现肝功能失代偿病人的平均动脉压逐渐下降。HRS时常为60－65mmHg。对肝硬化病人的研究发现,血压是最好的预测肝硬化腹水病人的生存指标之一,低动脉血压伴有预后不良、发生HRS的危险增加。通常错误认为轻度的血压下降对人体影响很小,肾的自身调节机制会防止肾血流(RBF)的变动。当肾灌注压大于70－75mmHg时肾的自身调节是稳定的,然而低于此水平时,RBF和灌注压呈正比。因此升压药是有兴趣的热点,升高血压能增加尿量和排钠量,提高GFR。
严重肝病病人的特征是心排出量和血浆容量增高,外周血管扩张导致外周血管阻力下降。人和动物的肝硬化研究均提示内脏循环是血管扩张的主要部分,但皮肤和肌肉血管扩张在体循环阻力下降中也起重要作用。通常认为在肝硬化中,几个因子(一氧化氮、前列环素、胰高糖素和K+通道激活改变)单独或一起,可能是血管反应性降低或解剖分流开放的原因。
一氧化氮
NO由内皮细胞和血管平滑肌细胞等几种细胞合成,作用是舒张血管。血流剪切力或内毒素相关细胞因子的表达会引起NO合成。许多肝硬化失代偿病人有内毒素血症,血浆中亚硝酸/硝酸酯上升,指示NO合成增加。抑制NO合成会全部或部分重建血管的反应性,能逆转肝病动物模型或病人中的体循环和内脏循环的改变。但是,NO在肝硬化高动力循环中的重要性仍有很多争论。
前列环素
前列环素是一种体循环血管扩张剂,动脉内的血流剪切力可刺激其分泌。肝硬化失代偿时泌尿系统排泄前列环素及其肾代谢物升高,血浆前列环素也可能升高,给肝硬化病人应用吲哚美辛在提高循环血管阻力的同时也增加血管对血管紧张素Ⅱ的敏感性,提示前列环素在肝硬化的血管扩张中起有兼性作用。
钾通道
有三种主要类型的钾通道。ATP依赖性钾通道,延迟反应通道,钙依赖性通道。钾通道的激活使血管平滑肌细胞超极化,引起血管扩张。激活剂包括组织缺氧、前列环素、神经肽和NO。研究发现钾通道的激活在肝硬化血管扩张中起重要作用,其在血管调节中的核心位置说明钾通道的重要性,但是否有特定钾通道的功能异常还不清楚。
内毒素血症和细胞因子
肝病失代偿和HRS病人中的内毒素水平通常升高,原因是菌群移位和门体[1] [2] 下一页
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