红素(>54.7 mmol/L)和低血小板(<98000/mm3)患者1年中发生SBP的危险性更高,生存率更低。但这些结果需进一步研究证实。
伴消化道出血的肝硬化患者
所有发生上消化道出血的肝硬化患者在出血后的最初几天内均处于各种细菌感染,包括SBP的危险中。最常见的病原体是肠源性细菌。感染的发生与预后不良相关。最近,一项对伴有消化道出血的肝硬化患者进行抗生素预防的荟萃分析表明,经预防治疗的患者SBP发生率降低。所用抗生素包括诺氟沙星、氧氟沙星及环丙沙星,伴或不伴阿莫西林-克拉维酸。在肝病越是严重的患者疗效越显著。任何一个伴消化道出血的肝硬化患者均应进行抗生素预防,无论有无腹水。国际腹水俱乐部推荐诺氟沙星400 mg,b.d.至少7天;英国胃肠协会(BSG)指南中推荐使用环丙沙星500 mg,b.d. 持续7天。
耐药性和费用
长期应用抗生素所造成的问题包括耐药菌株的出现和昂贵的治疗费用。已有几项研究报道在长期接受诺氟沙星预防治疗的患者出现喹诺酮耐药菌株,这表明对喹诺酮预防性应用应持谨慎态度,尤其是在喹诺酮耐药率高发地区,预防性治疗应仅限于SBP高危患者。
曾有二项研究评估了对肝硬化腹水患者进行长期抗生素预防的费用问题,结果发现对高危患者进行抗生素预防比仅对证实SBP的患者进行治疗要经济得多。不过,对肝硬化腹水患者作出抗生素预防性治疗的决定应根据当地的细菌耐药性和费用情况而定。
总结
自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水的一种严重的并发症,死亡率很高。其临床表现常不典型,因此临床医师应提高警惕并放宽诊断性穿刺的指证。一旦证实SBP,应立即进行抗生素治疗,而同时输注白蛋白有助于病情的改善。存活的患者预后不良,因此在合适的患者应考虑肝移植。对所有证实SBP的患者均需要诺氟沙星作长期二级预防。对出现消化道出血的患者推荐一级预防,后者对那些患有严重肝病及腹水蛋白水平较低的患者尤有帮助。
|
