害,而联合治疗时发生率仅为10％。住院死亡率分别为28％和10％。尽管此研究并非双盲,但后一数据为所有已报道的SBP死亡率中的最低值。经随访3个月后死亡率分别为41％和22％,差异仍然非常显著。
研究表明,在那些发生肾损害的患者中找到了肾素-血管紧张素-醛固酮系统被进一步激活的依据,即血浆肾素活性的急剧升高,与SBP肾损害机制相符。在除抗生素外加用白蛋白治疗的患者中,血浆肾素活性受抑,低于基础水平;在单用抗生素的患者,血浆肾素活性增加并在观察期内维持于高水平。总体上,预示肾损害的独立指标是血浆胆红素>68 mmol/L、肌酐>91 mmol/L及单独给予头孢噻肟。由此可知加用白蛋白输注的最大好处见于进展期肝病或肾功能损害的患者。当考虑大量应用白蛋白的高额费用时对高危患者的识别非常重要。在推荐这一昂贵的治疗前,应进行进一步研究以证实这些结果,尤其是确定小剂量白蛋白或更便宜的血浆扩容剂是否能起同样的作用。
估计治疗反应
SBP的消除常与患者一般状况的快速改善相关。若没有这一快速改善,建议在抗生素治疗48小时后作腹腔穿刺检查。腹水中多形核细胞计数减少25％以上提示所选抗生素是合适的(国际腹水俱乐部推荐)。如没有多形核细胞计数的减少,则应根据经验或药敏试验换用抗生素,同时应重新考虑继发性腹膜炎的可能性。
考虑肝移植
即使患者在SBP发作后存活,预后仍然很差。据估计第一次SBP发作后其1-年和2-年生存率分别为30-50％和25-30％,取决于基础肝病的严重程度。肝移植后生存率提高,因此在这些患者中肝移植受到普遍认可。
预防SBP
由于SBP发作后死亡率很高,预防是非常重要的。但不幸的是,在许多对抗生素预防研究中,同一试验的研究对象为异质性患者群体,包括一级预防和二级预防两者。近来有动物试验表明通过使用普萘洛尔或西沙必利可增加肠道运动,抑制肝硬化时的细菌过度生长和移位。这一结果有待于对肝硬化患者的进一步研究证实。 复发性SBP的预防SBP发作后存活的患者中有40-70％在1年内可能再次发作。一项随机安慰剂对照试验测定了单纯应用抗生素对SBP二级预防的作用。长期给予诺氟沙星400 mg/天, SBP的1年复发率自68％降至20％,在革兰氏阴性杆菌引起的SBP此作用尤为显著。这项研究没有评估生存率。基于以上研究结果,建议对所有于SBP发作后恢复的患者给予口服诺氟沙星,直至腹水消退、肝移植或死亡(国际腹水俱乐部推荐)。
一级预防
肝硬化患者中有部分处于发生SBP的高度危险中,即腹水总蛋白低(<10 g/L)和因伴有消化道出血而住院的患者。
腹水总蛋白低
腹水总蛋白曾是SBP的独立预示因素。Runyon对肝硬化住院患者的前瞻性研究显示,腹水蛋白≤10 g/L的患者中15％发生SBP,而腹水蛋白>10 g/L者中的发生率仅为2％。一些长期的前瞻性研究证实腹水蛋白<10 g/L的患者1年中发生SBP的可能性为20-43％。此发生率在肝功能为Child C级的患者和伴消化道出血入院而未接受短期预防治疗的患者中最高。在腹水蛋白>10 g/L的患者中,即使在多达3年的随访期中SBP发生率也是微不足道的。因此在这一组患者中进行一级预防是不合适的。已有研究测定了抗生素一级预防在腹水总蛋白低患者中的重要性。Novella等将患者随机分为持续服用抗生素或仅在住院期间服用抗生素二组。1年内SBP发生率分别为9％和33％,持续抗生素预防的疗效较好,但此研究没有对照组。鉴于这些发现,AASLD指南中提出腹水蛋白<10 g/L的患者在住院期间应接受预防性抗生素治疗。在Grange等报道的惟一一项对腹水蛋白<15 g/L的SBP患者进行一级预防的安慰剂对照试验中,其结果不尽如人意。患者接受安慰剂或诺氟沙星400 mg/天,随访6个月后安慰剂组中仅5例患者(9％)发生SBP,治疗组没有1例发生。仅当SBP患者与发生菌血症者分在一起时预防性应用抗生素才显出优势。由此,国际腹水俱乐部对于在无SBP既往史的低腹水蛋白水平患者中是否需预防性应用抗生素未能达成共识。
然而,近期一项研究表明腹水总蛋白低的患者受益于一级预防。研究随访109例腹水总蛋白≤10 g/L的患者平均45周,26％的患者发生SBP。其中高胆上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
|
